Fußfehlstellungen

Beim Klumpfuß handelt es sich um eine komplexe Fußfehlstellung, die einen Therapiebeginn möglichst rasch nach Geburt notwendig macht. Nach dem Dehnen des Fußes erfolgt die Anlage eines Gipses bis zum Oberschenkel.

Der Gips wird anfänglich zweimal und schließlich einmal pro Woche gewechselt. Der Vorteil eines weichen Gipses (Softcasts) liegt in der möglichen Abnahme durch die Eltern zur Durchführung von Hautpflege. Kurz bevor eine erneute Dehnung erfolgt, ist somit auch eine korrekturunterstützende krankengymnastische Behandlung, z.B. nach Zukunft-Huber, möglich. Bei den meisten betroffenen Säuglingen kann so ein großer operativer Eingriff vermieden werden und es wird lediglich eine Achillessehnenverlängerung notwendig.

Der kindliche Knick-Senk-Fuß - im allgemeinen Sprachgebrauch „gutartiger Plattfuß“ genannt - führt zu häufigen Arztbesuchen. In vielen Fällen handelt es sich um eine altersentprechende Normvariante. Wichtig ist dabei genau zu differenzieren ob und ab wann Handlungsbedarf besteht.

Der kindliche Knick-Senk-Fuß besteht aus einer vermehrten Seitkippung der Ferse („Knickfuß“) und einer Abflachung des Längsgewölbes („Platt-/Senkfuß“). Es ist dabei zu unterscheiden, ob es sich um eine verfestigte („rigide“) oder eine flexible Deformität handelt.

Der flexible Knick-Senk-Fuß kann als gutartige Variante passiv und aktiv korrigiert werden und ist nicht Ursache einer anderen Grunderkrankung. Als beobachtungspflichtig sehen wir eine flexible Fersenverkippung von über 10° an. Zusätzlich muss unterschieden werden, ob zusätzlich eine Achillessehnenverkürzung besteht, da dies oft mit Schmerzen verbunden ist. Bezüglich der Krankengeschichte muss zwischen einem schmerzlosen („asymptomatischen“) und schmerzhaften („symptomatischen“) Knick-Senk-Fuß unterschieden werden.

Von einem rigiden Knick-Senk-Fuß spricht man, sollte sich der Rückfuß durch aktive und passive Bewegung im unteren Sprunggelenk nicht korrigieren lassen. Schmerzen und Rigidität sollten zu einer weiteren Ursachenklärung führen und ggf. die Einleitung einer Therapie bedingen.

Generell ist zu sagen, dass nur selten Interventionsbedarf besteht. Pfeiffer et al. haben in Wiener Kindergärten eine vielbeachtete Studie durchgeführt. Es zeigte sich bei 3-jährigen Kindern in über der Hälfte ein Knick-Senk-Fuß, während die 6-jährigen Kinder nur noch in einem Viertel der Fälle einen Knick-Senk-Fuß vorwiesen. Insgesamt zeigte sich weniger als 1% davon pathologisch. Somit ist klar, dass sich die allermeisten Kick-Senk-Füsse im Laufe das Wachstums korrigieren und nicht behandlungsbedürftig sind.

Man ist sich in der Fachwelt weitestgehend einig, dass es sich u.a. um eine Bandschäche des Fußgewölbes handelt. Im Laufe des Wachstum kommt es zu einer zunehmenden Straffung des Bindegewebes und Ausbildung des Längsgewölbes. Die Ausbildung und Stärkung der Muskulatur ist ebenfalls wesentlich für die Aufrichtung des Längsgewölbes.

Der flexible Knick-Senk-Fuß betrifft in der Regel beide Füße. Davon zu trennen ist der rigide Knick-Senk-Fuß. Dieser kann zum einen angeboren sein oder im Rahmen von Grunderkrankungen entstehen.

Die Diagnose des kindlichen flexiblen Knick-Senk-Fußes wird durch die Erhebung der Krankengeschichte und einer einfachen klinischen Untersuchung gestellt.
Zunächst muss festgestellt werden, ob das Kind bei Belastung an Schmerzen im Fußbereich leidet. Der asymptomatische Knick-Senk-Fuß ist in der Regel nicht behandlungsbedürftig. Inspektorisch zeigt sich im Stand ein eingesunkenes Längsgewölbe und eine vermehrte Verkippung der Ferse. Wichtig dabei ist zu wissen, dass im Kleinkindesalter der physiologische sogenannte „Spitzy-Fettkörper“ ein eingesunkenes Längsgewölbe vortäuschen kann. Das Kind wird nun aufgefordert sich auf die Zehenspitzen zu stellen. Beim flexiblen Knick-Senk-Fuß kommt es dabei zu einer Aufrichtung des Längsgewölbes. Einige weitere simple Tests können die Diagnose eines gutartigen Knick-Senk-Fußes sichern.

Zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit des Knick-Senk-Fußes ist die Kenntnis des natürlichen Verlaufes notwendig. Bei Gehbeginn ist der Knick-Senk-Fuß normal. In der Großzahl der Fälle kommt es im Verlauf des Wachstum bis etwa zum 11. Lebensjahr zu einer regelrechten Formung des Fußes. Studien an der indischen Bevölkerung, in welcher aufgrund der sozialen Verhältnisse oft keine Schuhe getragen werden, konnten dies belegen. Zusätzlich zeigten die Untersuchungen von Rao und Sachithanandam, dass das Tragen von Schuhen keinen positiven Einfluss auf die Fußentwicklung hat. Die vielzitierte Studie von Wenger belegte außerdem, dass das Tragen von speziellem Schuhwerk oder von Einlagen zu keiner dauerhaften objektivierbaren Korrektur der flexiblen Knick-Senk-Fuß-Stellung führt.

Der asymptomatische flexible Knick-Senk-Fuß ist daher nicht behandlungsbedürftig. Schmerzhafte flexible Knick-Senk-Füße sollten jedoch mit Einlagen versorgt werden. Langsohlige Einlagen mit Längsgewölbestütze (und ggf. mit zusätzlicher Fersenumgreifung) nach Abdruck führen zu einer Linderung der Beschwerden.

Für die Wirkung einer Physiotherapie gibt es zwar nur wenige bis keine medizinische-klinischen Studien ist aber dennoch in machen Fällen sinnvoll. Jegliche Form der Krankengymnastik muss dem Kindesalter entsprechen und spielerisch aufgebaut sein (Zehenspitzengang, Gegenstände mit dem Fuß aufheben).

Die operative Therapie des echten flexiblen schmerzhaften Knick-Senk-Fuß ist für Patienten reserviert, welche auf die konservative Therapie nicht ansprechen. Das spontane Korrekturpotential im Wachstumsalter sollte dennoch unbedingt abgewartet werden. Allerdings sollte auch noch genug Wachstumspotential zur langsamen Anpassung des Fußes auf die neuen korrigierten Gewölbeverhältnisse vorhanden sein. Somit ist der optimale Operationszeitraum ab dem 11. Lebensjahr. Mittlerweile haben sich einige standardisierte Operationsverfahren weit verbreitet.

A) Seitliches Röntgenbild eines flexiblen Knick-Senk-Fußes. Typisches Einsinken im Mittelfußbereich („sag sign“) bei Belastung.  (B) Röntgenbild nach Evans-Osteotomie mit Auf-richtung des Längsgewölbes.  (C) Nach vollständiger Konsolidierung der Osteotomie zeigt sich das Längsgewölbe aufgerichtet. In der dynamischen Fußdruckmessung zeigt sich vor der Operation eine in die Fußmitte verschobene Belastung der Fußsohle im Abrollvorgang (D).  Nach der OP zeigt sich diese regelrecht entlang des äußeren Fußanteils (E).

Eine gute Behandlungsmöglichkeit ist die Calcaneushals-verlängernde Osteotomie nach Evans. Diese Verlängerung des Calcaneushalses mittels eines Beckenkammspans führt zu einer Verlängerung der seitlichen Fußsäule und damit zu einer Aufrichtung des Längsgewölbes. Wir haben sehr gute Erfahrungen mit diesem relativ einfachen Verfahren. Es kommt dadurch zu einer dauerhaften annähernd biologischen Korrektur der Deformität ohne Fremd-oder Metallimplantat.

Mittels der Schraubenarthrorise erfolgt eine „Blockung“ der Rotation im unteren Sprunggelenk. Dazu wird eine „Calcaneus-Stopp-Schraube“ unter dem sog. „Processus tali“ eingebracht. Der Vorteil liegt in der Einfachheit des operativen Verfahrens und der deutlich schnelleren Mobilisierung der Patienten. Nach ca. 2 Jahren werden die Implantate wieder entfernt. Während dieses Zeitraums scheint es zu einer Neuformierung und Fixierung des Fußgewölbes in Korrekturstellung zu kommen.

Generell ist zu sagen, dass ein behandlungsbedürftige kindliche Knick-Senk-Fuß selten ist. Jedoch erfordert es die fachmännische Beurteilung um eine Therapienotwendigkeit sicher auszuschließe. In unserer Kinderorthopädischen Hochschulambulanz für die Universität Regensburg sehen wir eine Vielzahl von Fußfehlbildungen in der täglichen Routine und können bei Verdacht eine weitere Abklärung durchführen und ggf. eine Therapie einleiten.