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Das deutsche Gesundheitssystem, ein Zwei-Klassen-System mit bevorzugter Behandlung von Privatpatienten?


23. November 2018 | Interview von Jan Kleine

Wer kennt Äußerungen wie diese nicht, wenn über das Krankenversicherungssystem in unserem Land diskutiert wird? Aber wie viel ist dran an solchen Aussagen? Und wo genau liegen die Probleme im deutschen Gesundheitssystem? 

Mit diesen und weitergehenden Fragen wird sich auch Prof. Dr. Thorsten Kingreen in den kommenden Monaten eingehend befassen. Die Bundesregierung hat ihn neben zwölf anderen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern in die „Wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem“ berufen. Die Kommission soll nach dem Auftrag des Koalitionsvertrages die medizinischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Fragen einer Reform der ärztlichen Honorare im Bereich der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung erörtern und bis Ende 2019 einen Vorschlag für die Schaffung eines modernen Vergütungssystems unterbreiten. Wir haben Prof. Dr. Kingreen getroffen, um seine Standpunkte in der Thematik zu erfahren.

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Herr Prof. Dr. Kingreen, erst einmal herzlichen Dank für die Zeit! Das System der dualen Gebührenordnung im deutschen Gesundheitswesen ist ja ein historisch gewachsenes und geht auf die Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch Otto von Bismarck im Jahr 1884 zurück. In der Folge kam es zu einer stetigen Veränderung und Anpassung der Gebührenordnungen, zu einer Konvergenz beider Systeme ist es aber nicht gekommen. Betrachten Sie diesen Umstand als problematisch, zumal ein Unterschied nur in der ambulanten medizinischen Versorgung besteht, nicht aber in der Abrechnung stationärer Behandlungen?

Prof. Dr. Thorsten Kingreen: Dieser Unterschied ist zumindest erklärungsbedürftig. Wir haben in Deutschland einen breiten gesellschaftlichen Konsens darüber, dass die Gesundheitsversorgung möglichst egalitär ausgestaltet sein soll. Ich halte das, auch nach meinen Erfahrungen in den USA, für richtig. Denn Gesundheit hat einen existentiellen Stellenwert; es geht hier, noch mehr als im Bildungssystem, im wahrsten Sinne des Wortes auch um Lebenschancen. Für den Zugang zur Versorgung kann und darf es daher nur auf medizinische Notwendigkeit und Dringlichkeit ankommen, aber nicht darauf, ob jemand gesetzlich oder privat versichert ist.

Könnten Sie möglichst knapp darstellen, worin genau der Unterschied zwischen dem Abrechnungssystem der GKV mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und dem der Privaten Krankenversicherung (PKV) mit der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) besteht?

Knapp ist bei diesem komplexen Thema schwierig. Man kann im Wesentlichen sagen, dass in der GOÄ das Prinzip der Einzelleistungsvergütung gilt, d. h. jede Leistung wird vergütet; der EBM arbeitet hingegen vielfach mit Pauschalvergütungen, bei denen es nicht darauf ankommt, ob der Patient einmal oder zehnmal beim Arzt vorbeigeschaut hat. Das führt dazu, dass es für die Ärzte in den meisten Leistungsbereichen (nicht in allen!) attraktiver ist, Privatversicherte zu behandeln. Das Wissenschaftliche Institut der Privaten Krankenversicherung hat für das Jahr 2014 ermittelt, dass die privaten Krankenversicherungen für ärztliche Leistungen statt den tatsächlich verauslagten Ausgaben von 10,44 Mrd. € Ausgaben von nur 4,45 Mrd. €. bezahlt hätten, wenn die Privatversicherten nach den gleichen Vorgaben und Regularien wie in der GKV abgerechnet und versorgt worden wären.

Ein weiterer Unterschied besteht darin, dass die GOÄ als Rechtsverordnung von der Bundesregierung erlassen wird, der EBM hingegen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen ausgehandelt wird.

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Worin besteht aus Ihrer Sicht der Reformbedarf bezüglich des Vergütungssystems? Betrachten Sie eher die Trennung von GKV und PKV als problematisch oder die unterschiedlichen Mechanismen innerhalb der jeweiligen Systeme?

Ich möchte unserer Kommissionsarbeit nicht vorgreifen. Wir sollten uns nicht zu sehr darauf versteifen, ob es nun ein oder zwei Vergütungssysteme gibt. Wichtiger scheint mir, dass wir Leitlinien für Vergütungssysteme entwickeln, die den medizinischen Fortschritt berücksichtigen und keine Fehlsteuerungen verursachen wie das derzeit der Fall ist. Insbesondere ist ein System von Einzelleistungsvergütungen wie in der PKV auf die Dauer kaum finanzierbar; man muss ja auch bedenken, dass fast 50% der Privatversicherten Beamte sind, also die höheren PKV-Honorare über die Beihilfe von allen Steuerzahlern mitfinanziert werden.

Außerdem haben wir derzeit die größten Versorgungsprobleme im ländlichen Bereich – warum sollte man als Arzt in den Bayerischen Wald gehen, wenn man doch weiß, dass dort weniger Privatversicherte leben als im Münchener Süden? 

Als mögliche Alternative wird aus politischen Reihen immer wieder die so genannte „Bürgerversicherung“ thematisiert. Wäre dies in Ihren Augen eine gangbare Lösung? 

Der Begriff ist polarisiert und damit für die Debatte kontaminiert. Er ist eine plakative Überschrift, die in Wahlkampfzeiten auf- und danach immer wieder abtaucht. Wir wollen in der Kommission „unter die Überschriften“ kommen. Da gibt es dann durchaus berechtigte Anliegen, etwa der Privatversicherten, die ihre Unternehmen wegen der fehlenden Möglichkeit der Mitnahme von Alterungsrückstellungen schwerer verlassen können als den eigenen Ehepartner.

Wie würde denn ein optimaler Vorschlag der Kommission aus Ihrer Warte am Ende aussehen, ganz abgesehen von der Wahrscheinlichkeit seiner politischen Umsetzung?

Wenn man noch einmal von vorne anfangen dürfte, würde man sicherlich keine Honorarunterschiede nach Versicherungsstatus mehr machen; deswegen sind die Honorare ja auch bei den allgemeinen Krankenhausleistungen für GKV- und Privatversicherte identisch. Aber Gesundheitssysteme sind in höchstem Maße pfadabhängig; wir können Entscheidungen, die vor über 100 Jahren gefallen sind, nicht in 100 Tagen revidieren. Aber wir müssen jetzt endlich anfangen; Ende 2019 präsentiere ich Ihnen dann gerne meinen „optimalen Vorschlag“!

Herr Prof. Dr. Kingreen, Ihnen vielen herzlichen Dank und auch weiterhin alles Gute und produktive Diskussionen und Beratungen in der Kommission!

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